مقدمه
با ورود ناگهانی کووید-19 در عرصه جهانی، تمامی نظام‌های حکمرانی دنیا در معرض چالش بی‌سابقه‌ای از منظر ابعاد مدیریتی در نظام سلامت قرار گرفته‌اند. بیشتر صاحب‌نظران در شرایط فعلی، تنها راه‌حل برون‌رفت از این بحران را واکسن قلمداد کرده و اعتقاد دارند که تغییر سبک زندگی و استمرار در شیوه‌های صیانت از بهداشت و سلامت فردی و اجتماعی موثرترین راهکار شناخته شده در دوران پیش از ایمنی دسته‌جمعی توسط واکسیناسیون سراسری است. نکته قابل توجه در اکثر نقاط دنیا، از هم گسیختگی و استیصال در نظام‌های بهداشتی و درمانی و ناکارآمدی در همراه ساختن مردم در رعایت ضوابط و اصول بهداشت فردی است. شاید بتوان با صراحت بیان نمود که کووید-19 همانند نیشتری بر بدنه نظام‌های سلامت در دنیا عمل نموده و منجر به خروج چرک‌آبه‌ای شده است که ریشه در نارسائی‌های مدیریتی و حکمرانی در این حوزه مهم داشته است. کشور ایران نیز به لحاظ ماهیت در حال توسعه بودن و نیز وجود ساختارهای شکننده در نظام سلامت از این دایره مستثنی نبوده است. متن حاصل با رویکرد پس‌نگری در مسائل نظام سلامت ایران در تلاش است تا مواردی از نقاط ضعف موجود در بدنه سلامت را واکاوی نماید.
پس‌نگری در مسائل نظام سلامت ایران
چنانچه امروز و شرایط کنونی را همان آینده‌ی مطلوبی که روند‌ها و رویکردهای گذشته دنبال می‌کرده‌اند، تصور نمود، می‌توان با شناسایی و تحلیل روندهای قبلی دلائل رخداد برخی از مسائل و ناکارآمدی‌های اتفاق افتاده را شناسایی نمود تا به عنوان چراغ راهی روشن، مسیر پیش‌روی مدیریت در عرصه سلامت را تبیین نماید. به بیانی دیگر مطالعه داده‌ها و اقدامات در زمان گذشته و حال اصلی‌ترین ابزار در تحلیل و ترسیم آینده‌ای مطلوب به شمار می‌رود و آنچه در آینده اتفاق خواهد افتاد تنها حاصل و تابعی از تصمیم‌سازی‌ها و اقدامات کنشگران اصلی نظام سلامت می‌باشد. سازوکار موجود در نظام سلامت را می‌توان در برون‌داده‌های کلان و خرد تصمیم‌سازی‌ها و سیاستگذاریهای انجام شده در طی دوره‌های گذشته مشاهده نمود. با ظهور بیماری کووید-19 و تاخت‌وتاز آن بر تمامی لایه‌های مدیریتی و اجرایی نظام سلامت فرصتی حاصل شده است تا بتوان با رویکردی واقع‌بینانه و حاصل ارزیابی عملکرد مدیران در این حوزه، اهم چالش‌های مدیریتی موجود را بیان نمود.
1- پیوست سلامت: سلامت همواره پدیده‌ای سهل و ممتنع به شمار میرفته است. در نگاه اول رسالت اصلی این نظام را ارائه خدمات درمانی به موقع به جامعه تحت پوشش عنوان می‌نمایند اما این تلقی یک برداشت سطحی از نظام پیچیده سلامت به شمار می‌رود. بی‌شک حوزه سلامت همواره متأثر از سایر نظام‌های کلان از جمله اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و امنیتی بوده و خواهد بود. تا پیش از برنامه پنجم توسعه هیچگونه ظرفیتی برای نظارت و تولیت اصلی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود نداشت اما با تصویب بند ب ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه، وزارت بهداشت و درمان، ملزم به تهیه‌ی پیوست سلامت قبل از اجرایی شدن هرگونه پروژه‌های کلان کشوری شده است. این ماده توان لازم برای حراست و صیانت از سلامت مردم را در اختیار وزارتخانه متبوع قرار داده است. لیکن در طول سالیان متمادی پس از تصویب، این طرح به نحو احسن اجرایی نشده است. نکته قابل توجه در این طرح، الزام همراهی سایر دستگاه‌ها در بهبود و ارتقاء کیفیت سلامت جامعه بوده است تا در صورت بروز بحران‌های مرتبط با بهداشت و سلامت در کشور، دستگاه‌های اجرایی تجربه همکاری و هماهنگی و از همه مهم‌تر کنترل و ارزیابی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را داشته باشند و سلامت جامعه به عنوان مسأله‌ای مهم، دغدغه تمامی کنشگران کلان کشوری گردد. با بروز بحران کووید-19 در کشور، عدم هماهنگی و همراهی دستگاه‌ها با نظام سلامت منجر به تأخیر در وحدت کلمه در اتخاذ سیاست‌های مدیریتی به هنگام گشته و نمایانگر عدم تجربه همراهی و همکاری فی‌مابین بر سر مساله اصلی سلامت در میان دستگاه‌های اجرایی کشور بوده است. عدم مفاهمه و موضع‌گیری در برابر برخی از پروتکل‌های مصوب در ستاد ملی مدیریت کرونا توسط دستگاه‌های اجرایی ریشه در عدم انسجام سیاست‌گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و فقدان نقشه راه مشخص برای هماهنگی میان سازمان‌ها و دستگاه‌های اجرایی کشور دارد. امروز به حقیقت ثابت شده است که مدیریت کووید-19 در کشور نیاز به رویکردهای بین‌بخشی داشته و برای این نیاز هیچگونه تدابیر و مانوری در گذشته اتفاق نیفتاده است. اهمیت دادن به مساله پیوست سلامت و جدی تلقی نمودن صیانت و پاسداشت سلامت عموم مردم، منجر به ایجاد هماهنگی در ساختارهای اجرایی کشور میگشت که متاسفانه همواره مورد غفلت سکان‌داران سلامت قرار گرفته است.
2- اندیشه خودمراقبتی: یکی از مهمترین اهداف تکرارشده در بستر نظام سلامت در قالب طرح تحول سلامت، ایجاد «اندیشه خودمراقبتی» در جامعه تحت پوشش است. این هدف در سال‌های متمادی مدیریت نظام سلامت تنها در کالبد یک شعار باقی مانده و در عرصه عملیاتی وارد نشده است. ایجاد این اندیشه در جامعه همواره نیازمند وجود برنامه‌ای استراتژیک با هدف فرهنگ‌سازی و ارتقای بهبود کیفیت زندگی بوده که تا به امروز اجرایی نشده و تنها به بیان یک شعار در هفته‌های بهداشت جهانی اکتفاء شده است. به دلیل عدم وجود اقدامات مناسب در این حوزه و نیز مشکلات مربوط به تعرفه‌گذاری‌های ناعادلانه و افزایش قیمت خدمات و مراقبت‌های درمانی و نبود بیمه‌هایی کارآمد می‌توان با صراحت بیان نمود که در برخی از اقشار جامعه با درآمد متوسط و پایین، عملا «اندیشه خودمراقبتی» تبدیل به «اندیشه خوددرمانی» ناشی از عدم مراجعه و دریافت خدمات ضروری شده که این امر با مسائل مربوط به عدالت در سلامت در تناقضی آشکار است. با بروز کووید- 19 در جامعه و درخواست‌های مکرر مسئولان بهداشتی کشور مبنی بر رعایت فاصله‌گذاری و استفاده از ماسک در جهت مدیریت بیماری، مقاومتی در جامعه شکل می‌گیرد که این مقاومت حاصل از عدم وجود اعتقاد لازم به خودمراقبتی و پرهیز از بیمارشدن در جامعه است. وجود اعتقاد و التزام کافی به خودمراقبتی‌های فردی منجر به کاهش بار بیماری از مراکز درمانی در مواقع بروز بحران‌ها خواهد شد.
3- درمان‌محوری: تمرکز بر درمان‌محوری در نظام سلامت ایران، همواره منجر به رخداد چالش‌هایی از منظر مصرف منابع و افزایش بار بیماری بر مراکز خدمات‌رسان شده است. یکی از اصلی‌ترین چشم‌اندازها در طرح تحول نظام سلامت، جایگزین نمودن سلامت‌محوری بر درمان محوری بوده است اما از همان روزهای اولیه اجرا شاهد پیشی گرفتن درمان بر بهداشت و پیشگیری بوده است. در بخش آموزش سلامت نیز همواره الگوهای درمان‌محوری بر بهداشت و پیشگیری برتری داشته است و دانش‌آموختگان این عرصه با اندیشه‌ای درمانگرایانه وارد بازار کار سلامت می‌شوند و در عمل «تحول در آموزش» که از چشم‌اندازهای مهم اجرای طرح تحول سلامت به شمار میرفت، عملیاتی نشده است. در عرصه اقتصاد سلامت و تخصیص منابع در نظام سلامت، مادامی که بهداشت و پیشگیری اولویت بر درمان نداشته باشد، اتلاف منابع و افزایش هزینه‌ها قطعی خواهد بود. همانطور که در طول سال‌های مدیریت نظام سلامت، سبقت درمان بر بهداشت و پیشگیری مشاهده شده است. وجود برنامههای بهداشتی و الزامات مرتبط با آن تأثیرات بسیار مهمی بر کیفیت زندگی افراد جامعه دارد. با رخداد بحران کووید-19 الزامات وجود برنامههای مبتنی بر بهداشت و پیشگیری بر همگان آشکار گشت. مدیریت استرس در هنگام بروز بحران، تغذیه مناسب، فعالیت فیزیکی کافی، مهارت خودمراقبتی و مسئولیت‌پذیری در قبال سلامت عمومی جامعه گزینه‌های حیاتی برای دست‌یابی به جامعه‌ای سالم است که تاکنون بصورت جدی توسط مسئولان در این حوزه دنبال نشده است. شاید عده‌ای از متخصصان در این حوزه بر این باور اصرار ورزند که درمان‌محوری در مدیران نظام سلامت منجر به توسعه و افزایش بیمارستان‌ها در کشور شده است تا در هنگام بروز بحرانی همچون کووید-19 تخت بیمارستانی وجود داشته باشد. این گمان براساس آمارها و اطلاعات موجود جهانی نادرست بوده و رتبه ایران از منظر شاخص تعداد تخت‌های بیمارستانی به ازای هر ده هزار نفر جمعیت مطلوب نمی‌باشد. علاوه بر آن توزیع تخت‌های بیمارستانی در سراسر کشور از منظر عدالت در سلامت و دسترسی یکسان به خدمات جای بحث خواهد داشت. رویکرد درمان‌محورانه مدیران نظام سلامت به جامعه تحت پوشش نیز تسری یافته است و آنان نیز دریافت خدمات درمانی را بر رعایت اصول بهداشت و پیشگیری ارجحیت می‌دهند. کووید-19 پدیده‌ای گسترده است که نیازمند همگرایی افراد جامعه برای مدیریت و کنترل بیماری خواهد داشت. احساس مسئولیت و مدیریت نحوه زیست اجتماعی و تغییرات بنیادین در سبک زندگی مردم گزینه‌های طلایی در آینده بدون کووید-19 می‌باشند.
4- تعامل با نخبگان: در ترمودینامیک به جای جمله‌ی بی‌نظمی از اصطلاح آنتروپی استفاده می‌شود. قانون دوم ترمودینامیک بیان میدارد که آنتروپی سیستم‌های بسته همیشه رو به ازدیاد است. این افزایش آنتروپی تا جایی ادامه پیدا می‌کند که سیستم به تعادل برسد، تعادل نیز حالتیست که تمام فعالیت‌ها از جمله حرکات ملموس، انتقال حرارت و... متوقف می‌شود. نظام سلامت نیز همانند سایر نظام‌های دیگر از وجود نخبگان و اندیشکده‌های موثر بی‌بهره نمی‌باشد. گرچه همواره میزان اندک اندیشکده‌های فعال در این حوزه تاثیرات وضعی بسیاری را بر روند تعاملات نخبگانی به همراه داشته است اما آنچه که اهمیت دارد نگاه بی‌مهر مسئولان این حوزه به ارتقا و توسعه اندیشکده‌ها و تعاملات جامعه نخبگانی می‌باشد. در کشورهای توسعه‌یافته آموزش به مانند سرمایه‌ای است که در مواقع نیاز امکان بهره‌برداری سودمند را فراهم می‌آورد و نخبگان اصلی‌ترین سرمایه‌ها در بستر علمی کشور به شمار می‌روند. اما متأسفانه در کشور ایران، نگاه به جریان سیال آموزش به مثابه‌ی هزینه‌های جاری بوده و جامعه علمی کشور را به عنوان سرمایه‌ای برای دوران‌های سخت تلقی نمی‌نمایند. پس از رخداد بحران کووید-19 در کشور ماحصل تصمیمات و خروجی‌های ستاد ملی مدیریت کرونا، حاکی از نقش کمرنگ جامعه نخبگان و اندیشکده‌ها بوده است که ریشه در سالیان متمادی مدیریت بسته در این حوزه دارد. نظام سلامت به مثابه همان سیستم بسته است که در هنگام وقوع این بحران، دچار انفعال در تصمیم‌سازی و تصمیم‌گیری شده و با افزایش بی‌نظمی در مدیریت بیماری مواجه شده است. شریان حیاتی یک نظام کارآمد تعامل بی‌وقفه و پویا با نخبگان و صاحبان فکر و اندیشه است. پس‌نگری همواره مسیری را برای دور شدن از روندهای معیوب با هدف رسیدن به آینده‌ای مطلوب فراهم می‌سازد و آینده مطلوب نیز قطعاً نیازمند تبیین جایگاه ویژه‌ای برای نخبگان و پژوهشگران خواهد بود.
5- تعارض منافع: تعارض منافع نامی آشنا در بحث حکمرانی سلامت در کشور به شمار می‌رود. آسیب‌های واردشده توسط تعارض منافع تمامی بخش‌های مدیریتی و حکمرانی سلامت از بازار دارویی و انتصابات تا پژوهش‌های اثرگذار در کشور را شامل می‌شود. نقطه اوج تعارضات منافع با رخداد بحران کرووید-19 در کشور اتفاق می‌افتد و اختلافات مدیریتی و حکمرانی برای حل و فصل این بحران افزایش می‌یابد. دو نرخی بودن ارز در کشور نیز نظام سلامت را نیز متوجه آثار و زیان‌های خود نموده است و کمبود داروهای اساسی و انحصار برخی از ذینفعان در این عرصه منجر به توسعه بیش از پیش چالش تعارض منافع در کشور شده است. آینده نظام سلامت بی‌شک با حضور تعارض منافع مطلوب نخواهد بود و بی‌شک با ادامه روند سیاستگذاریهای شتاب‌زده و اجازه دسترسی کنشگرانی خاص منجر به فروپاشی ساختارهای بنیادین و افزایش فشار و بی‌عدالتی در جامعه خواهد شد.
6- پزشک‌محوری: تصمیم‌سازی‌های یک جانبه در عرصه حکمرانی نظام سلامت همواره منجر به نارضایتی از سوی دیگر متخصصان فعال در این حوزه شده است. بحران کووید-19 در کشور نشان داد که از ابزارهای اصلی مدیریت بیماری، اجماع تمامی متخصصان درگیر در حوزه مدیریت بیماری است. پزشک‌محوری را می‌توان از دو منظر پزشکان تصمیم‌ساز در سطوح حکمرانی و نیز پزشکان در کادر درمان بررسی نمود. در طی بروز بحران، ستاد ملی مدیریت بیماری، حضوری کمرنگ از سایر متخصصان همچون سیاست‌گذاران سلامت، مدیریت و اقتصاد سلامت و متخصصان در حوزه اپیدمیولوژی را شاهد بوده است. در عرصه درمان نیز ادامه سیاست‌های مبتنی بر پزشک‌محوری و عدم پرداخت عادلانه و متناسب با سختی کار به سایر پرسنل درمانی موجب دلسردی و کاهش کیفیت ارائه خدمات در بستر نظام سلامت خواهد شد. در آینده‌ی پیش‌روی نظام سلامت تبیین جایگاه ویژه برای تمامی پرسنل درمانی و متخصصان در حوزه حکمرانی نظام سلامت از منظر اجتماعی و اقتصادی در درجه اهمیت قرار دارد. سیاست‌های مبتنی بر تمرکز بر رشته‌ای خاص در هر حوزه‌ای همواره می‌تواند زمینه‌ساز چالش خطرناکی چون تعارض منافع گردد.
نتیجه‌گیری
در هنگام بروز بحران در یک کشور همواره اکثریت جامعه با هر نوع سطحی از اعتماد به حکومت، برای دریافت پاسخ مناسب به دولت‌ها رجوع می‌نمایند و این ظرفیت همراهی در فضایی غیر از بحران به سختی ایجاد خواهد شد. چنانچه دولت‌ها با چابکی رفتار کرده و پاسخی مناسب را در جهت حل و فصل بحران ارائه دهند ظرفیت همراهی مردم برگ برنده‌ای به شمار خواهد رفت. اما سناریوی دیگر حاکی از آن است که چنانچه دولت‌ها پاسخ مناسبی را ندهند ظرفیت ایجاد شده پراکنده شده و خود می‌تواند چالشی را در مدیریت بحران ایجاد نماید. در نهایت باید دانست که تکرار اقدامات گذشته، ما را به نتایج گذشته میرساند. آن ساختار فکری‌ای که خودش ایجادکننده مشکلات بوده است، نمی‌تواند چاره‌ساز گردد. بلکه بایستی آن ساختار و فکر تغییر نماید تا شاهد تحولاتی حتی کوچک اما سازنده باشیم.
منابع
1- سازمان بهداشت جهانی:
https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/hospital-beds-(per-10-000-population)
2- قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
3- نگاهی بر قانونگذاری در بخش سلامت در ده دوره مجلس شورای اسلامی، معاونت پژوهش‌های اجتماعی۰فرهنگی، 1399.
4- تضاد منافع و آینده پزشکی، عباس وثوق مقدم.
5- پیکان‌پور، محمد، اسماعیلی، سجاد. «مروری بر دستاوردها و چالش های طرح تحول نظام سلامت ایران»، نشریه پایش، سال هفدهم، شماره پنجم، مهر-آبان 1397.
6- رجایی، سهیلا. «اهمیت جامعه نخبگان در نظام سلامت». شبکه مطالعات سیاست‌گذاری عمومی، 1397.