از برجام تا اینستکس... آشفتگی در نظام سلامت

مقدمه

نظام سلامت به عنوان حوزه‌ای استراتژیک به منظور ارتقای کیفیت بهره‌وری نیروی انسانی و همچنین کیفیت مطلوب زندگی نقشی اساسی را ایفا می‌نماید. این نظام به عنوان یکی از حوزه‌های حاکمیتی و در تصرف دولت، همواره تحت تاثیر نوسانات موجود در فضای سیاسی و تحریمی قرار داشته و به دلیل نداشتن اقتصادی درون‌زا و مقاومتی، آسیب‌پذیری این حوزه تشدید گشته و سبب ایجاد تلاطماتی بر بدنه بهداشتی و درمانی جامعه‌ی تحت پوشش و حتی شرکت‌ها و حوزه‌های فعال در این بخش نیز شده است.

از برجام تا اینستکس

پس از اتخاذ رویکردهای مذاکره‌ای در دولت یازدهم و دوازدهم، دستگاه دیپلماسی کشور به عنوان نماینده رسمی ایران وارد مذاکرات پیچیده‌ای با کشورهای 5+1 (پنج عضو دایم شورای امنیت و آلمان) شد و پس از مناقشاتی طولانی، سرانجام در ژوئیه سال 2015 میلادی توافق دوطرفه میان ایران و کشورهای مذکور تحت عنوان برجام¹ (برنامه جامع اقدام مشترک) شکلی رسمی و قانونی را پیدا نمود. به دنبال توافق ایجاد شده طرفین ملزم به اجرای تعهدات گشته و در همین راستا بخشی از تحریم‌های بین المللی در قبال به تعلیق درآمدن ساختارهای هسته‌ای، به حالت تعلیق درآمدند. اگرچه اهداف تحریم‌های اعمال شده توسط کشورهای غربی و آمریکا²، اعمال فشارها بر توسعه‌ی اقتصادی، روابط مالی و تجاری بین‌المللی، بنیادهای علمی و روابط حاکم بر نشر علوم و فنون و همچنین تسلیحات نظامی و موشکی بودند اما در پس تمامی فشارهای اعمال شده، تاثیرات مستقیم و به سزایی در حوزه سلامت اعم از حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و انتقال فناوری داشته است. در ابتدای امر با برداشته شدن برخی از تحریم‌ها، بازار فروش نفت و توسعه‌ی سرمایه گذاری‌های خارجی رونق گرفت و منجر به تزریق سرمایه به بازار اقتصادی کشور گردید. برخی از تجهیزات به دلیل وجود کاربردهای دوگانه در بخش‌های هسته ای و پزشکی در اختیار کشور قرار نمی‌گرفت که پس از برجام تا حدودی امکان خرید بی‌واسطه و با قیمت‌های معقول برای متخصصان فراهم گردید. تحریم‌ها موجب گشته بود تا خریدهای خارجی در حوزه نظام سلامت با دشواری‌ها و پیچیدگی‌های روزافزونی مواجه گردد لذا شرکت‌های فعال در این حوزه را مجبور به پرداخت هزینه‌هایی سنگین به دلیل افزایش واسطه‌ها میساخت که خود موجب تحمیل هزینه‌هایی مازاد و ضربه زننده بر بدنه اقتصاد کشور میگشت. پس از توافق برجام بر طبق اظهارات قائم مقام وزیر بهداشت³، درمان و آموزش پزشکی هزینه واردات دارو و تجهیزات پزشکی حدود 12درصد کاهش یافته و حذف تحریم‌ها موجب آزادسازی و تزریق 700 میلیون دلار سرمایه در حوزه سلامت کشور شد. پس از لغو برجام از سوی آمریکا و تشدید تحریم‌های یک جانبه و چندجانبه، میزان صادرات نفت و مواد نفتی کاهش یافته و دولت با کمبود بودجه و سرمایه مواجه گشته است. این امر تاثیرات مستقیمی را در اداره نظام سلامت داشته و منجر به ایجاد مشکلاتی در صادرات و واردات دارو، مواد غذایی، کالاها و اقلام بهداشتی و همچنین تجهیزات ضروری شده است که حوزه سلامت را با بحران‌های جدی مواجه نموده است. از آنجایی که کمبود دارو و اقلام غذایی ارتباط مستقیمی با سلامت افراد داشته، چنانچه داروهای مورد نیاز بیماران تامین نگردد، بحرانی آسیب زننده در نظام سلامت را رقم خواهد زد. تحریم‌های جدید پس از لغو برجام حتی مانع ورود حدود 96٪ از کمبودهای داروئی‌ای گشته است که در گذشته توسط کمک‌های انسان دوستانه وارد کشور می‌شدند. اما هم اکنون تحریم‌های جدید، دارو و مواد غذایی را نیز نشانه گرفته است. در راستای افزایش فشار تحریم‌ها بر حوزه غذا و دارو، سازوکار مالی اروپایی تحت عنوان اینستکس⁴(INSTEX) توسط سه کشور فرانسه، آلمان و انگلستان به منظور تسریع در انجام تراکنش‌های مالی در چندین فاز طراحی،که فاز اول آن شامل اقلام دارویی، تجهیزات پزشکی،کالاهای ضروری و محصولات کشاورزی مورد نیاز است. در ظاهر، اینستکس مجرایی قانونی به منظور تبادلات دوطرفه بین ایران و اروپا به شمار می‌رود. در واقع اروپاییان در ازای دریافت پول حاصله از فروش نفت، داروها اقلام مورد نیاز را از واسطه‌ها دریافت نموده و وارد کشور می‌نمایند. پیرامون این سازوکار نظرات و تحلیل‌های بیشماری وجود دارد که برخی سازوکار تعریف شده توسط اروپا را انحصارطلبی و تضعیف اقتصاد داخلی قلمداد می‌کنند که سبب ایجاد شوک در ساختارهای شرکت‌های تولیدکننده دارو و اقلام غذایی گشته و در واقع زمینه را برای وابستگی‌های هرچه بیشتر فراهم می آورد. در واقع سیاست‌های مبتنی بر فروش نفت در ازای دریافت غذا و دارو.

نظام سلامت بیش از پیش نیازمند اقتصاد مقاومتیست

اقتصاد داخلی به دلیل حضور مستمر تحریم‌ها و صد البته ناکارآمدی‌های مدیریتی و اقتصاد تک پایه در وضعیت نابسامانی قرار گرفته است که سبب تشدید نرخ تورم، کاهش تولید، کاهش اعتماد ملی در حوزه سرمایه‌گذاری و افزایش ریسک سرمایه گذاری‌های کلان داخلی شده است. اقتصاد سلامت نیز بواسطه‌ی وجود بسترهای اقتصادی منفعل همانند سایر کشورهای در حال توسعه از وضعیت رضایت بخشی برخوردار نبوده و در تمام لایه‌های مدیریتی آن مشکلاتی همچون ناکارآمدی، بهره وری پایین، اتلاف سرمایه، اتلاف منابع انسانی، تک بعدی بودن، عدم وجود بسترهای امن سرمایه گذاری، اولویت درمان بر بهداشت و در نهایت مدیریت‌های سلیقه‌ای به چشم می‌خورد. در چنین شرایطی با وضع مجدد تحریم‌های ناعادلانه تمامی بخش‌های اقتصاد سلامت در معرض آسیب‌هایی تخریب کننده بیش از گذشته قرار خواهد گرفت. در شرایط ناپایدار اقتصادی و همچنین بدعهدی‌های طرف های مذاکره، سازوکارهای مذاکره‌ای و امیدوار بودن به طرف های غربی و آمریکایی مسیری سراسر هزینه بر برای نظام سلامت و کشور به شمار می‌رود.

اقلام دارویی بطور معمول در دو دسته‌ی مهم جای می‌گیرند:

1) داروهای مورد نیاز در درمان بیماری‌های شایع: این دسته از اقلام دارویی به راحتی در داخل کشور ساخته شده و با هزینه‌ای معقول و منطقی در اختیار جامعه مصرف کننده قرار می‌گیرد. با توسعه‌ی شرکت‌های دانش بنیان تولید اقلام دارویی فناورانه نیز افزایش یافته و خود بستری به منظور سرمایه‌سازی‌های کلان در حوزه اقتصاد سلامت می‌باشند.

2) اقلام دارویی برای استفاده در بیماری‌های خاص و همچنین بیماری‌های غیرواگیر شایع این عصر همچون سرطان: بخشی از این دسته از اقلام دارویی به دلیل پیچیدگی‌های ساختاری امکان تولید در داخل را در زمان کنونی نداشته و نیازمند واردات آن‌ها از شرکت‌های انحصاری تولید کننده و یا واردات مواد اولیه آن‌ها به داخل به منظور تولید در داخل کشور می‌باشند. به دلیل آنکه این دسته از داروها نیازی حیاتی برای بیماران به شمار میروند، چنانچه واردات آن‌ها با مشکل مواجه گردد سبب افزایش نرخ مرگ‌و‌میر و کاهش شاخص‌های سلامتی و توسعه اقتصاد سلامت در کشور می‌گردند.

با توجه به موارد گفته شده سکان‌داران در حوزه‌های مدیریتی و سیاست‌گذاری در نظام‌های مربوطه، بایستی به دنبال چیدمان و ایجاد سازوکارهایی کاراتر، کم هزینه‌تر ، قابل اعتمادتر و همچنین با دسترسی پذیری بالاتری باشند. سازوکارهای پیش طراحی شده‌ای با هدف منزوی ساختن اقتصاد داخلی و افزایش وابستگی به خارج همانند برجام و اینستکس به هیچ عنوان جوابگو نبوده و در واقع تنها به عنوان کاتالیزوری در جهت تخریب ساختارهای موجود عمل می‌نمایند. واردات دارو و تجهیزات اولیه به وسیله ی مکانیزم‌های واسطه‌ای همانند خرید از شخص ثالث و یا رابع می‌تواند زمینه ساز شکل‌گیری کانال‌های سواستفاده مالی و به اصطلاح بازارهای سیاه گردد که در چنین شرایطی کیفیت مواد اولیه دارویی وارد شده به هیچ عنوان تضمین شده نمی‌باشد. توسعه و ارج نهادن به فرهنگ واردات دارویی به مثابه تیشه‌ای بُرنده بر ریشه ی شرکت‌های بومی و دانش بنیان داخلی بوده که زمینه ی لازم برای رکود و سرکوب کردن تمامی فعالیت‌های مرتبط با اقتصاد مقاومتی را فراهم می‌آورد.

بند هفتم سیاست‌های کلی اقتصاد مقاومتی⁵ از منظر مقام معظم رهبری بر تأمین امنیت غذا و درمان و ایجاد ذخایر راهبردی با تأکید بر افزایش کیفی و کمی تولید (مواد اولیه و کالا) موردتأکید قرار گرفته است. صورت عملی اقتصاد مقاومتی⁶ در رفع معضلات موجود در حوزه سلامت عبارتند از:

الف) مبارزه با قاچاق کالاهای دارویی و تجهیزات موردنیاز: آنچه نیاز امروز حوزه سلامت است توجه بیش‌ازپیش به تولیدکنندگان داخلی و شرکت‌های دارویی دانش‌بنیان، در جهت تولید اقلام دارویی و تجهیزات پزشکیِ ساخت داخل است که لازمه‌ آن مبارزه فراگیر با پدیده‌ قاچاقِ کالا و واردات بی‌رویه اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی است. آنچه در صدر اهداف موجود در اقتصاد مقاومتی است، توجه همه‌جانبه به اندیشه و جذب حداکثری سرمایه‌های داخلی در جهت رونق اقتصادی و به‌دنبال آن رونق علمی در حوزه‌های مختلف همچون حوزه سلامت است. به‌دنبال ایجاد سیاست‌های مبتنی بر اقتصاد مقاومتی چهره نظام سلامت کشور از یک وزارت‌خانه‌ مصرف‌کننده به یک وزارت‌خانه سودآور و تولیدکننده تغییر خواهد کرد که سبب رفع وابستگی‌های اقتصادی به بیگانگان، افزایش تولیدات داخلی و رونق اقتصادی، ایجاد اشتغال، ارتقا بهره‌برداری‌های اقتصادی در شرایط تحریم و افزایش خوداتکایی و همچنین ایجاد امنیت اقتصادی در حوزه سلامت برای خانواده‌های ایرانی می‌شود.

ب) افزایش سهم حوزه سلامت در تولید ناخالص داخلی: سهم هزینه‌های تخصیص داده‌شده در بخش سلامت در تولید ناخالص داخلی کمتر از ده درصد است. درواقع می‌توان بیان کرد نقش حوزه سلامت در تولیدکنندگی داخلی بسیار پایین است. راه خروج از این بحران و تبدیل مصرف‌کنندگی سلامت به تولید و زایایی، در گرو اجرای سیاست‌های مقاومت اقتصادی است. بدون شک با اجرایی‌شدن اقتصاد مقاومتی در حوزه سلامت می‌توان چالش‌های موجود در این بخش را مدیریت کرد و سهم تولیدات این بخش را از میزان ناخالص داخلی افزایش داد.

ج) استقرار سیاست های مبتنی بر اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان: یکی از مهمترین اهداف موجود در سیاست‌های ابلاغی اقتصاد مقاومتی، اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان است. آموزش‌ها، سیاست‌ها، امکانات، خدمات و راهبردهای تعیین شده در نظام سلامت همگی نقطه‌ی اشتراکی در اولویت درمان بر پیشگیری و بهداشت دارند. در واقع پزشکان و تیم درمان صرفا برای اهداف درمانگرانه آموزش میبینند، سیاست‌گذاران در این عرصه همواره تبیین سیاست‌های درمان محورانه را در صدر برنامه‌های خویش قرار داده‌اند. عموم سرمایه‌گذاری‌های انجام شده در بخش درمان و ارائه خدمات درمانی انجام می‌گیرد. تمامی موارد گفته شده حاکی از کم توجهی‌ها به سیاست‌ها و راهبردهای مبتنی بر بهداشت و پیشگیری در حوزه نظام سلامت است. بدین منظور اقتصاد مقاومتی با ارزش‌گذاری بر مفاهیم مبتنی بر بهداشت و پیشگیری زمینه را در جهت ارتقای سطح سلامت جامعه، کاهش نیاز به مراقبت‌ها و خدمات درمانی، کاهش اتلاف منابع و همچنین افزایش پویایی در اقتصاد سلامت فراهم خواهد آورد.

لازمه‌ تحقق اقتصاد مقاومتی درگرو تصویب سیاست‌های مبتنی بر سرمایه‌گذاری داخلی و رونق اقتصادی با ایجاد بستری مناسب برای فعالیت هرچه‌تمام‌تر تولیدکنندگان داخلی و ایجاد زمینه مناسب برای بروز و ظهور شرکت‌های دانش‌بنیان، مبارزه با قاچاق و واردات بی‌رویه، اتکا به داشته‌های انسانی و اقتصادی داخل کشور، استفاده از تجارب موفق کشورهای دیگر و بومی‌سازی آن متناسب با فرهنگ اجتماعی و مذهبی ایران و درنهایت خودباوری ملی می باشد. برجام و متعاقب آن سازوکار مالی اروپا موسوم به اینستکس پیش از آنکه بتوانند به عنوان یک فرصت استراتژیک عمل نمایند در قالب یک مانع در جهت تحقق اندیشه اقتصاد مقاومتی در مسئولان و مردم ظاهر گشته است. واقعیت امر این است که کشورهای غربی و آمریکایی همواره با لفاظی‌های بی‌اساس و پایه خویش تلاطم‌های موجود در عرصه اقتصادی کشور و بخصوص عرصه اقتصاد سلامت را تشدید نموده و بحران آفرینی کرده‌اند. امروز تنها راهکار طلایی حوزه بهداشت و درمان اجرای سیاست‌های مبتنی بر اقتصاد مقاومتی و خروج از اقتصاد وابسته به نفت می‌باشد. مسلما فشارهای تحمیل شده بر نظام سلامت بیش از هرچیز قشر ضعیف و آسیب پذیر را مورد هدف و نشانه قرار می‌دهد که در دراز مدت باعث ایجاد نارضایتی‌های اجتماعی و افزایش بیماری‌ها و کاهش کیفیت زندگی خواهد شد. راهکار خروج از بحران‌های حاصله، افزایش استفاده از رسانه‌های فراگیر جهانی در جهت تاثیرگذاری بر جامعه جهانی می‌باشد. فعالان حقوق بشر، انجمن‌های مردم نهاد، فعالان در حوزه‌های حقوقی و همچنین دستگاه دیپلماسی کشور می‌توانند تاثیرات به سزایی در کاهش جنگ‌های روانی موجود در بستر تحریم‌ها ایفا نمایند.

منابع

1- Iran Nuclear Agreement.[https://fas.org/sgp/crs/nuke/R43333.pdf]

2- Iran Sanctions. [ https://www.fas.org]

3- https://salamaneh.com/post/59227/

4- https://snn.ir/fa/news/774734/

5- سیاست‌های کلی ابلاغی سلامت توسط مقام معظم رهبری

6- رجایی،سهیلا"اقتصاد مقاومتی، راهکار طلایی حوزه سلامت" شبکه مطالعات سیاست گذاری عمومی(شمس)، 1396