مقدمه
نظام سلامت در هر کشوری متولی ایجاد، توسعه و محافظت از کالایی حاکمیتی تحت عنوان سلامتی می‌باشد. این نظام، ساختاری متاثر از نظام‌های بزرگ دیگری همچون نظام سیاسی و نظام اقتصادی حاکم بر هر کشوری است به گونه‌ای که تمامی متغیرهای موثر در توسعه سیاسی و توسعه اقتصادی پایدار، مستقیم و غیرمستقیم بر تمامی مولفه‌های موجود در ساختار سلامت تاثیرگذار بوده و خواهد بود. در بسیاری از نظام‌های حکمرانی، بخش سلامت یکی از مهمترین و کلیدی‌ترین بخش توسعه اقتصادی به شمار می‌رود زیرا میتوان به صراحت عنوان نمود که انسان سالم در مسند نیروی انسانی به منظور بسط و توسعه رونق اقتصادی از مهمترین مولفه‌های موجود در رسیدن به توسعه اقتصادی پایدار می باشد.
بیان مساله
در طول دهه‌های گذشته، به بهانه فعالیت‌های هسته‌ای توسط متخصصان داخلی، تحریم‌هایی ظالمانه، چندجانبه و گسترده‌ای علیه جمهوری اسلامی ایران وضع شده است. این تحریم‌ها فشارهای شدیدی را به ساختار اقتصادی کشور در ابعاد مختلف وارد نموده اند. اقتصاد در حوزه سلامت نیز از این فشارها بی‌بهره و نصیب نمانده است. علاوه بر وجود تحریم‌ها، اقتصاد سلامت در کشورهای در حال توسعه دچار چالش‌هایی مانند ناکارآمدی، اتلاف منابع مادی و انسانی، عدم سیاستگذاری‌های مبتنی بر توسعه اقتصادی، عدم وجود سرمایه‌پذیری داخلی، عدم امکان توسعه شرکت‌های دانش‌بنیان و بازدهی پایین در سطوح بهداشتی می‌باشد.
بدین منظور در سال‌های اخیر نظام سلامت گامی تحت عنوان "طرح تحول سلامت" را در جهت متحول‌سازی سیاستهای موجود در این عرصه با هدف کاهش پرداخت‌های مستقیم و حذف آسیب‌هایی مخرب همانند زیرمیزی آغاز نمود و منابع مالی گسترده‌ای(۱) را در جهت اجرای طرح تحول سلامت تزریق کرد اما سیاستگذاری‌های انجام شده در جهت مدیریت منابع مالی در این طرح شکست خورده و نهادهای بیمه نتوانستند آنطور که شایسته است در طرح تحول مشارکت نمایند. شاید بتوان یکی از دلائل شکست طرح تحول را عدم وجود سیاستگذاری‌های طولانی مدت و مدیریت صحیح منابع دانست زیرا سیاستگذاری‌های انجام شده تنها در قالب یک سیاست کوتاه مدت و گذرا بدون لحاظ فاکتورهایی همچون آمایش سرزمین و فاکتورهای جمعیتی و بومی و همچنین عدم تغییرات ساختاری در نظام بیمه ای کشور اجرا گردید. میتوان متذکر گردید که طرح تحول سلامت تنها با تکیه بر وجود منابع مالی اجرایی گردید اما تمامی مشکلات موجود در حوزه سلامت نه با پول و منابع مالی، بلکه بایستی با مدیریت و سیاستگذاری‌های حساب‌شده و علمی حل و فصل گردند. هنگامی که تنها اهرم اجرایی در یک تصمیم‌سازی منابع مالی و پول باشد با از بین رفتن منابع مالی تمامی سیاستگذاریها و تصمیم سازی‌ها با شکست مواجه می‌شوند.
یکی دیگر از مشکلات مدیریتی در عرصه سلامت کشور، منفک درنظر گرفتن نظام سلامت از سایر نظام‌های دیگر است در حالی که در تمامی کشورهای توسعه یافته نظام سلامت و سیاستهای اتخاذشده در این حوزه بر تمامی نظام‌های دیگر نیز تاثیرگذار بوده و همچنین تاثیر می‌پذیرد. به عنوان مثال در بند دوم از سیاستهای ابلاغی از جانب مقام معظم رهبری(۲) تحقق رویکرد سلامت همه‌جانبه و انسان سالم در تمامی قوانین بیان شده است. سیاستهای راهبردی به منظور رسیدن به انسان سالم در حوزه بهداشت و درمان بایستی به گونه ای تدوین گردند که دست‌یابی به انسان سالم نه تنها فقط در حوزه سلامت بلکه در تمام راهبردهای کلان کشوری و حوزه‌های اجرایی ارج نهاده شود. در واقع پس از تصویب بند ب ماده 32 قانون پنجم(۳)، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف به تهیه "پیوست سلامت" قبل از تمامی پروژه‌های کلان کشوری گردید اما متاسفانه تاکنون به صورت مطلوبی از این توان قانونی خود استفاده نکرده است. این سیاستهای مبتنی بر انفعال طلبی در نظام سلامت موجب ایجاد چالش‌هایی گسترده از لحاظ اقتصادی گشته است.
وزارت بهداشت هم‌اکنون وزارتخانه‌ای مصرف‌کننده و پرهزینه است درحالی‌که با تبیین سیاست‌هایی مبتنی بر درآمدزایی و تولید داخلی می‌تواند سهم خود را در تولید ناخالص داخلی و درون‌زانمودن اقتصاد سلامت ایفا نماید(۴). برخی دیگر از مشکلات مهم در حوزه سلامت عبارتند از:
1) فقدان منابع مالی پایدار در بخش سلامت
2)ناکارآمدی نظام بیمه
3) بالابودن میزان پرداخت از جیب بیماران
4)عدم جذب سرمایه‌های داخلی در جذب سلامت
5) اتکا بیش از حد به واردات دارو و عدم توجه به شرکت‌های دانش بنیان و تولیدات داخل
ی) افزایش روزافزون آفت‌های خطرناک نظام سلامت همانند تعارض منافع(۵)، پزشکی شارلاتانی(Quack Medicine)، خامه گیری در نظام بیمه(Cream Skimming) و افزایش فقر در جامعه تحت پوشش
6)عدم وجود پرونده الکترونیک سلامت و شفاف‌سازی اطلاعات و عملکردها
7)عدم وجود نظام یکپارچه سلامت
8) فقدان سیاستهای مبتنی بر افزایش اندیشه خودمراقبتی و غربالگری
بحث و نتیجه‌گیری
با گذشت چهاردهه از انقلاب اسلامی ایران، نظام سلامت تحت مدیریت سکان‌دارانی به ظاهر با سلایق و عقاید متفاوت اما در باطن یکسان، قرارگرفته است. نقطه اشتراک تمام مدیران وارد شده در این حوزه نگاهی درمانگرانه و مصرف‌کننده به وزارت بهداشت و درمان بوده و توجه چندانی به اولویت بخش بهداشت بر درمان نداشته‌اند. این شیوه‌ی مدیریت محتاطانه و همچنین وجود تحریمهای همیشگی همانند سایر نظام‌های دیگر، نظام سلامت را نیز در معرض مشکلات و چالش‌هایی جدی قرار داده است.
بنجامین فرانکلین، اندیشمند و سیاستمدار آمریکایی بیان میدارد که: هیچ چیز قطعی نیست، مگر مرگ و مالیات. اگر بخواهیم این جمله معروف آمریکایی را با توجه با ساختارهای داخلی تطبیق نماییم عبارتست از: هیچ چیز قطعی نیست، مگر مرگ و تحریم. تحریمهای همه جانبه و تک جانبه غربی و آمریکایی در طول دهه‌های گذشته مساله جدیدی در نظام حکمرانی ایران به شمار نمیرود اما آنچه که هربار پس از وضع تحریمهای جدید مساله جدی‌ای تلقی می‌شود، عدم برخورد صحیح و مدیریت تحریم‌ها می‌باشد که در واقع در زمان کنونی و سال‌های گذشته شاید جایگاه رشته‌ای تحت عنوان مدیریت تحریم در نظام آکادمیک ما مورد غفلت واقع شده است. نظام سلامت ایران نیز در تمامی این سال‌ها از گزند تحریم‌ها درامان نبوده است و تحریم‌ها در حوزه‌های مختلف از جمله داروها و مواد اولیه، سکان‌داران این حوزه را به چالش کشانده است. تحریم‌ها سبب گشته‌اند که خریدهای خارجی به سختی صورت پذیرند و یا شرکت‌های واردکننده دارویی و همچنین شرکت‌های تولیدکننده، داروها و مواد اولیه را با هزینه بیشتری وارد نمایند که صدمات ارزی زیادی را بر بدنه اقتصاد کشور من جمله اقتصاد سلامت وارد کرده است. همچنین انتقال دانش و تکنولوژی نیز با روند کندتری صورت پذیرد. اما چاره کار کجاست؟
در نظریه آشوب از تئوری‌ای سخن به میان آمده است تحت عنوان اثر پروانه ای یا The Butterfly Effect. اثر پروانه‌ای بیان میدارد که: وقتی یک پروانه در جایی از جهان بال میزند، این حرکت او می‌تواند باعث وقوع طوفان در بخش دیگری از جهان شود. در واقع اگر رد طوفانی را از محل وقوع، مورد بررسی قرار دهند متوجه می‌شوند که دلیلش بخاطر تغییر فشار هوا در اثر بال زدن یک پروانه بوده است. به معنای روان‌تر اثر پروانه‌ای بیان میدارد که تغییرات کوچک می‌توانند نویدبخش اثرات بسیار عظیمی باشند. نظام سلامت هم اکنون نیازمند تغییرات گسترده در شیوه مدیریت آن می‌باشد حتی تغییرات کوچک نیز در ساختار مدیریت قطعا می‌تواند رویدادهای عظیمی را ایجاد نماید. برخی از این تغییرات عبارتند از:
1) اجرای سیاستهای مبتنی بر اقتصاد مقاومتی. اقتصاد مقاومتی در زمان کنونی راهکار طلایی حوزه سلامت برای خروج از چالش می‌باشد.
2) توجه بیش از پیش مدیران وزارتخانه به شرکت‌های دانش بنیان داخلی.
3) ایجاد اعتماد زایی و بستر فعالیت برای سرمایه‌گذاران داخلی در حوزه سلامت.
4) رویکرد برون سپاری و حفظ وظیفه تولیت و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
5) همکاری با رسانه ملی در جهت افزایش فرهنگ و اندیشه خودمراقبتی و پیشگیری.
6) ایجاد بسترهای لازم جهت ارائه طرح‌های نو با هدف بهبود کیفیت در نظام سلامت.
7) توافق و همکاری روزافزون نهادهای بیمه و حوزه سلامت.
8) ارایه مجوز تعرفه‌گذاری به بیمه‌ها و حفظ وظیفه نظارت توسط نظام سلامت.
9) ایجاد ساختارهای خرید راهبردی خدمات توسط بیمه‌ها و همکاری بیش از پیش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
راهکارها در جهت رونق مدیریت در این حوزه بسیار زیاد است اما آنچه که اهمیت دارد برداشتن گام‌های بلندمدت حتی زمانبر اما پیوسته در جهت تحول سیاستگذاریها در این حوزه است. مادامی که مردم و رضایتمندی آنها در صدر سیاستهای مدیران این عرصه قرار نگیرد، جلب همکاری، مشارکت و اعتماد مردم شدنی نخواهد بود. مهمترین اصل در مدیریت نظام سلامت پول و سرمایه مادی نیست، بلکه تصویب برنامه‌ها و سیاست‌هایی می باشد که منفعت ملی و رشد و توسعه اقتصادی در درجه اول اهمیت قرار گیرد. باید دانست که تکرار اقدامات گذشته، ما را به نتایج گذشته میرساند. آن ساختار فکری ای که خودش ایجادکننده مشکلات بوده است، نمی‌تواند چاره‌ساز گردد. بلکه بایستی آن ساختار و فکر تغییر نماید تا شاهد تحولاتی حتی کوچک اما سازنده باشیم.
منابع
1-https://salamaneh.com/post/59227
2- سیاست های کلی ابلاغی سلامت توسط مقام معظم رهبری: www.Leader.ir
3- قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
4- رجایی، سهیلا. «اقتصاد مقاومتی، راهکار طلایی حوزه سلامت». شبکه مطالعات سیاست‌گذاری عمومی (شمس)، 1396
5- شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت، حسین جودکی